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Comptes-rendus de manifestations scientifiques

Journée d’étude La santé en chiffres (xxe siècle) : des sciences sociales aux politiques sociales

Bruno Valat (coord.), Laboratoire FRAMESPA-UMR 5136 (Santé et société), 21 mars 2013, Université de Toulouse II
Myriam Jnib

Texte intégral

1La rencontre a été introduite par Jean-Yves Bousigue et Bruno Valat : l’objectif de cette journée d’étude n’est pas d’étudier les chiffres de la santé mais bien la réduction de la santé en chiffres, et ses enjeux sanitaires, mais aussi économiques, politiques et sociaux. Les données relatives à la santé semblent témoigner, à l’origine, d’une grande opacité pour ceux qui cherchent à les interpréter, qu’ils soient acteurs du système de santé, « experts » ou décideurs publics. Ceci engendre un effort d’intelligibilité, mais aussi débats et controverses tout au long du xxe siècle, dans un contexte où les impératifs de santé publique, l’exigence d’une maîtrises des dépenses publiques et un souci croissant de « démocratie sanitaire » se mêlent. Les différentes interventions de cette journée ont cherché à interroger quelques moments saillants ainsi que des configurations d’acteurs significatives, sans se limiter aux acteurs traditionnels des politiques de santé.

2Bruno Valat (Université de Toulouse, FRAMESPA) a proposé pour commencer une réflexion sur la construction sociale de la croissance des dépenses de santé en France entre les années 1920 et les années 1960. Cette question porte également sur les enjeux intellectuels et politiques de cette période. Rappelons que cette notion de croissance des dépenses de santé aura une grande importance dans les années 1970 et que la maîtrise des dépenses de santé sera au premier plan. En ce qui concerne l’émergence de la croissance dans les années 1920, on assiste à une hausse des dépenses relatives à la protection sociale. Cependant, est-il possible d’affirmer que le développement de la sécurité sociale correspond à une logique de développement autonome ? La question se pose au lendemain de la Seconde Guerre mondiale. Bruno Valat propose de montrer que la croissance des dépenses de santé n’a jamais été une question statistique mais qu’elle a été d’emblée liée à des enjeux politiques et sociaux. La croissance a entraîné la coalition d’acteurs de cette politique sociale tels que les administrations publiques, les caisses de sécurité sociale et les syndicats. En outre, trois temps marquants se profilent dans cette étude des dépenses de santé.

3Le premier temps est celui de l’entre-deux-guerres où la vague de législations sociales atteint une grande ampleur en Europe. La législation sociale italienne remonte à 1928 tandis que la législation française date de 1930. Ces législations vont susciter les premières enquêtes concernant les dépenses de santé. L’émergence de l’assurance maladie française permet d’analyser des données statistiques sur les maladies pour renseigner sur l’état sanitaire de la population. Les deux objectifs des premières études sont de connaître les déterminants des dépenses de santé et de maîtriser ces dépenses. La mise en place de caisses d’assurance maladie et l’administration ad hoc donne lieu à l’élaboration d’un rapport annuel détaillé sur l’activité de ces caisses. Néanmoins, les obstacles restent nombreux : l’outil statistique lui-même est imparfait. Il faut rappeler qu’en dehors de la phase préparatoire de 1930, l’économie et la sociologie de la santé n’existaient pas en France. En 1930, la loi sur l’adoption de l’assurance maladie est promulguée. On pense alors que l’assurance maladie va éradiquer la maladie. En 1933, le sociologue français Maurice Halbwachs publie une étude sur les budgets familiaux américains mais il est impossible de la comparer à la situation française : c’est une lacune importante de la sociologie française.

4Dès le début du siècle, la place est faite à un budget nouveau pour la santé et celle-ci n’est plus réservée aux citoyens fortunés. En ce qui concerne les acteurs de la politique sociale de cette époque, il faut distinguer les préoccupations des syndicats ouvriers de celles des médecins. Ceux-ci sont hostiles à l’assurance sociale. En 1930, le corps médical est préoccupé par l’arrivée massive de médecins étrangers qui pourraient leur prendre des patients. Les médecins sont prisonniers de leur rejet de la loi de 1930, tandis que les syndicats ouvriers ne s’intéressent pas beaucoup à la législation de l’assurance maladie. La CGT par exemple, s’intéresse plus aux risques qu’aux besoins. La guerre survient sans que les préconisations du BIT (Bureau International du Travail) aient été suivies.

5Le deuxième temps, qui correspond à la période de la Libération et de l’après-guerre, est témoin d’un décollage des dépenses de santé. Mais ce phénomène est-il durable ? Est-on en présence d’un phénomène de rattrapage ou faut-il incriminer les abus de dépenses ? En 1949, l’Assemblée nationale débat sur ces questions pendant trois jours. Évidemment, le contexte pèse dans la balance sociale, puisque l’état sanitaire de la population française est très mauvais. On voit alors se développer une nouvelle perception des dépenses de santé. L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) est créée après la Seconde Guerre mondiale. En 1948, elle adopte la définition de la santé comme « état physique et mental relativement exempt de gênes et de souffrances qui permet à l’individu de fonctionner aussi longtemps que possible dans le milieu où le hasard ou le choix l’ont placé ». À cette époque, on pense encore que les dépenses de santé vont évoluer comme les revenus mais, la forte hausse de ces dépenses en 1958 contredit cette hypothèse. Entre 1951 et 1958, cette hausse atteint 18 %. Le débat public qui émerge met en lumière les questions sociales qui s’y réfèrent. La notion de « bien supérieur » est alors inconnue des responsables publics. C’est à cette époque que le Ministère de la Santé prend une importance nouvelle. Il faut souligner que les tentatives de développer des statistiques sur la santé et les questions médicales sont vues d’un mauvais œil par les médecins mais elles trouvent un allié nouveau dans les syndicats. Lors du débat de 1949 à l’Assemblée nationale, deux thèses s’affrontent : celle du rattrapage contre celle des abus, bien que le véritable enjeu du débat soit le regard porté sur la sécurité sociale. La presse s’empare de la thèse des abus tandis que la thèse du rattrapage est défendue par le gouvernement. Celui-ci utilise comme argument les stigmates de la guerre. Cette thèse reçoit l’appui des syndicats ouvriers. Quant à la thèse des abus, elle est défendue par les opposants au gouvernement. Ils se demandent si les médecins accroissent inutilement les dépenses. L’opposition semble bien tranchée mais le Ministère du Travail apporte également un appui en incriminant le corps médical. Le débat reste ouvert dans les années qui suivent la libération.

6Enfin, le troisième temps, qui correspond aux années 1960, voit s’interroger sur la place des dépenses de santé dans la croissance. Soulignons que le médecin Henri Péquignot est qualifié de « modernisateur » car il est le premier à donner à ses élèves un enseignement novateur sur la santé publique : c’est le progrès des conditions matérielles qui est au cœur de la question. Plusieurs études sur l’économie médicale sont organisées au sein du CRÉDOC (Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie). La croissance des dépenses de santé va revenir sur la scène publique en 1963, à la suite de la nécessaire maîtrise des dépenses sociales mise en place en 1962. La question de l’évolution des prestations sociales débute en 1965 à la Commission qui conclura à la difficulté d’une action modératrice des dépenses de santé. La FNOSS (Fédération Nationale des Organismes de Sécurité Sociale) se félicite que les travaux de la Commission aient mis à jour que la place prépondérante de la santé à cette époque engendre la hausse des dépenses de santé.

7Les coalitions d’acteurs ne sont plus les mêmes qu’au lendemain de la libération. Dans les années 1960, les pouvoirs publics se font les promoteurs de la dépense. Les médecins insistent sur la nécessité de moderniser le pays au niveau sanitaire. Trois idées s’imposent donc au terme des années 1960 : les dépenses croissent avec les revenus, la croissance des dépenses de santé contribue à la croissance économique, et la croissance mal maîtrisée des dépenses peut compromettre l’équilibre, d’où le spectre du rationnement des soins qui plane sur la société.

8L’historien et sociologue Luc Berlivet (CNRS) propose ensuite une réflexion sur les configurations sociales de la statistique médicale et sanitaire en France, entre 1940 et 1980. L’institutionnalisation de la recherche dans la santé physique et psychique se met en place en France dans les années 1940-1950. Deux modes de pensée coexistent alors : celui de l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), institut fondé en 1964, qui s’inscrit au sein des sections de santé publique et celui de l’école de Villejuif. Cependant, la centralité de l’INH-INSERM lui donne une position dominante dans la recherche médicale, puis biomédicale. Cette position est renforcée du fait que l’institut bénéficie d’expertises en santé, ce qui met en relief une perspective inédite dans la recherche en santé publique. Rappelons que l’INH (Institut National d’Hygiène), fondé en 1941, a un rôle très important dans le domaine de la santé publique. Le savoir dans l’action propose des méthodologies qui révèlent leur utilité dans divers contextes. On réalise que les mondes sociaux sont interdépendants. En effet, l’essor de certains domaines de recherche aura des effets à long terme sur le champ de la statistique médicale. Si l’on retrace l’histoire des statistiques dans le domaine des dépenses de santé, il faut souligner que les hygiénistes ont contribué à la hausse de cette avalanche de chiffres. Les premières tentatives visant à établir des statistiques médicales sont accueillies avec hostilité alors que la statistique est importante dans d’autres domaines sociaux. L’enseignement des statistiques est mis en place à Harvard. On assiste alors à une introduction massive des apprentissages concrets dans les universités. Dans les années 1930, un grand projet visant à créer un institut qui étudierait l’enseignement, la recherche et l’expertise est proposé, mais en vain. En décembre 1940, André Chevalier prend la direction de l’Institut des recherches hygiéniques de Marseille. Son bureau restera actif jusqu’à juin 1941. Cet institut est le fruit d’une collaboration avec la Rockefeller Foundation. L’hygiène sociale occupe une place prépondérante dans la nouvelle institution qu’est l’Institut National d’Hygiène en 1941.

9À cette époque, on peut distinguer quatre sections dans le domaine de la santé publique. La section de nutrition est chargée de faire des enquêtes sur l’alimentation. La section d’hygiène travaille sur l’hygiène du milieu et la section des maladies sociales s’intéresse à l’alcoolisme et à la tuberculose. Quant à la section d’épidémiologie, elle étudie les épidémies de diphtérie et de typhus. Au milieu des années 1970, quatorze sections existeront. L’ensemble de ces sections va être regroupé sous le nom de DRMS et situé à l’écart des grands hôpitaux parisiens. Les sections de la DRMS constituent un monde social. Notons que les personnels de ces sections partagent un certain nombre de méthodologies de statistiques. Ce monde social diffère des petits groupes de l’INSERM. En effet, il existe une nette opposition genrée entre le médico-social (à majorité féminin) et le biomédical. Quant aux pratiques de publication, les chercheurs publient leurs pratiques d’enquête dans des monographies. Au début des années 1970, l’INSERM met l’accent sur le fait de devoir publier ces enquêtes dans de grandes revues américaines. Parallèlement, au sein de l’INH, la recherche statistique devient alternative. Cette pratique a pris forme dans l’Unité de Recherche 21. Des liens commencent à être établis entre le cancer du poumon et le tabagisme. L’enquête statistique est menée par Schwartz et son groupe. Cette étude fructueuse va permettre d’actualiser, dans cette France des années 1960, une stratégie qui passe par la démonstration de l’importance statistique relative à l’épidémiologie, la recherche clinique et l’analyse statistique des résultats de laboratoire. Soulignons que cette mise au jour des facteurs de risques a précédemment été élaborée en Grande-Bretagne et aux États-Unis. L’intervention de l’Unité 21 se focalise sur la statistique mathématique mais, la statistique médicale ne deviendra jamais le sujet de prédilection au sein de l’INH-INSERM. Les agences sanitaires sont créées dans les années 1980, époque où les alertes sanitaires, comme celle concernant le SIDA, émergent.

10L’après-midi a débuté par l’intervention du sociologue Daniel Benamouzig (CNRS) qui a présenté une étude sur les médecins à la découverte de l’économie entre 1950 et 1990. Au cours de ces décennies, l’économie de la santé a été peu à peu institutionnalisée. Le travail médical et le travail économique sont de plus en plus liés. L’époque étudiée est faite d’allers-retours quant à la tentative d’émancipation de la part des économistes de la santé. On peut distinguer trois périodes durant cette époque. La première période, qui s’étend des années 1950 aux années 1960 et se déploie essentiellement dans la sphère administrative, est le temps où l’on commence à objectiver la croissance des dépenses de la santé. La deuxième période, qui englobe les années 1970, est le théâtre d’une bataille entre médecins et économistes de la santé dans le monde académique. Enfin, la dernière période, qui correspond aux années 1980, voit se développer la question de la maîtrise des dépenses de santé.

11Une rivalité institutionnelle et intellectuelle persiste entre l’approche sous contrôle médical et l’approche par l’économie de la santé. L’équipe du CRÉDOC renforce ses activités au milieu des années 1950 : ses travaux macroéconomiques développent une économie médicale qui se consacre notamment à la construction des comptes de la consommation. L’équipe médicale créée au sein du CRÉDOC donne avec ses travaux une dimension humaniste à la médecine qui s’inscrit dans le cadre de la sécurité sociale. Le docteur Péquignot est un personnage-clé au sein de cette équipe d’économie médicale, qui ne recense pas encore d’économistes à cette époque. Le cœur de l’activité de cette équipe est de décrire les agrégats macroéconomiques des dépenses de santé et la très forte croissance de ces dépenses. Ce discours justifie la forte hausse de ces mêmes dépenses.

12À la fin des années 1960, une seconde équipe se constitue et permet d’introduire dans l’administration des choix budgétaires. Les domaines de la défense, de l’équipement et surtout de la santé vont jouer un rôle important. Le credo de cette nouvelle équipe est l’économie de la santé. Cette équipe est proche du Ministère des Finances et de celui de la Santé et a la ferme volonté de s’émanciper de la chape de plomb que font peser les médecins qui sont responsables de l’équipe sur la production de travaux économiques. Les médecins ne détiennent alors plus le monopole. Cette équipe redéfinit les problèmes médicaux et a une approche plus globalisante de la santé publique. Les études économiques réalisées par cette deuxième équipe sont beaucoup plus ciblées et précises que celles menées par l’équipe du CRÉDOC.

13Dans les années 1970, on voit se développer un contexte de demande accrue de professionnalisation au sein du monde universitaire. Les étudiants, après la révolte de mai 1968, remettent en cause les décisions rigides et autoritaires des instances supérieures. Cette forme de démocratisation permet aux facultés des sciences économiques de se spécialiser dans l’économie sociale. L’activité se développe fortement dans ces facultés mais aussi au sein des facultés de médecine où apparaissent dès 1966 des enseignements sur l’économie de la santé. Soulignons que la représentation que les économistes donnent des médecins est très différente de l’image que les médecins ont d’eux-mêmes.

14À la fin des années 1970 et pendant les années 1980, on assiste à un autre épisode de bataille entre médecine et économie en ce qui concerne la pertinence du raisonnement économique pour rationnaliser les dépenses de la santé. L’économie va alors être mobilisée par les médecins pour s’émanciper de la grande rigueur du raisonnement économique à propos des budgets de la santé. La dimension médicale est renforcée par rapport à la dimension économique. Avec l’analyse de ces trois périodes, on met en relief une tentative répétée de contrôle de la part de certains médecins sur l’économie de la santé.

15Puis, l’épidémiologiste José Tuells (Université d’Alicante) est intervenu pour présenter une étude de cas, à savoir la réponse tardive des institutions dans la lutte contre la poliomyélite en Espagne entre 1940 et 1970. La poliomyélite est étudiée ici d’un point de vue épidémiologique. Cette maladie centrale du xxe siècle, la plus médiatique aussi, est apparue quand la petite vérole s’estompait. De nos jours, la poliomyélite est en train de s'effacer et est remplacée par le virus du sida. La poliomyélite émerge dans les pays développés et provoque un mouvement de panique parmi la population. Elle stimule la solidarité populaire et son apparition fait évoluer les spécialités médicales. Des efforts scientifiques sont déployés pour obtenir un vaccin et les campagnes de vaccination massives sont soutenues par des sponsors tels que l’UNICEF ou le Rotary International, qui contribuent à aider les malades. Il faut rappeler que cette maladie a toujours de graves conséquences, que l’on regroupe sous le nom de syndrome post-polio, pour le malade. D’autre part, on peut diviser l’histoire de la santé publique en cinq grands mouvements : le mouvement sanitaire en 1850, la théorie des germes qui donne naissance à la microbiologie vers 1860, l’hygiène vers 1924, l’ère thérapeutique avec l’apparition des antibiotiques vers 1950 et enfin la nouvelle santé publique vers 1970. La poliomyélite est apparue avec l’hygiène. En 1930, Marcelino Pascua crée le Service de Statistique et Technique Épidémiologique à l’École Nationale de Santé. En ce qui concerne la diffusion de la poliomyélite en Espagne, l’épidémie est apparue à Tarragone en 1896 puis, s’est étendue à Fraga, Huesca et Barcelone, en 1917, et est entrée dans la capitale espagnole en 1929. Les années 1940 sont appelées les années de la faim en Espagne. Quant à l’organisation sanitaire en Espagne, on retient le nom de la DGS (Direction Générale de la Santé) et du SOE (Seguro Obligatorio de Enfermedad) qui est l’équivalent de l’assurance maladie obligatoire pour tous en France. Le SOE a deux chefs de file qui s’opposent : Juan Bosch Marín, pédiatre reconnu et Florencio Pérez Gallardo, grand virologiste et représentant espagnol à l’OMS, qui a créé le grand centre de virologie à Madrid. De nombreux cas de poliomyélite sont recensés en Europe du Nord, dans les pays dits développés. Dans les années 1950, les vaccins sont réservés aux classes fortunées qui ont les moyens de les payer. Les premiers vaccins, arrivés en 1957 des États-Unis, ne sont néanmoins pas distribués en premier aux espagnols mais aux américains installés sur le territoire espagnol. En 1958, quelque cent vingt poumons d’acier, ou unités respiratoires arrivent à Madrid, Barcelone et Valence. C’est cette même année que s’est tenu le cinquième Symposium européen de la poliomyélite dans la capitale espagnole. Le Symposium international est célébré à Oxford en 1961. Deux ans plus tard, Bosch Marín décide de lancer une grande campagne nationale pour le vaccin anti-poliomyélite mais, paradoxalement, les journeaux espagnols clament à la même période qu’il n’y a pas d’épidémie de poliomyélite en Espagne. C’est finalement en 1964 que les gouvernements espagnol et français ont fait vacciner les gens contre la poliomyélite avec le vaccin oral.

16Pour clôturer cette journée, l’économiste Jean-Paul Domin (Université de Reims) est revenu sur l’introduction du PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d’information), comme indicateur de comptabilité hospitalière, en France entre 1982 et 2012. Au début des années 1980, le Ministère de la Santé considère qu’il faut réduire les dépenses hospitalières, mais les indicateurs d’activité des établissements hospitaliers sont faibles. Dès 1981, le directeur des Hôpitaux, Jean de Kervasdoué, réfléchit à la mise en place d’un système d’information médicalisé. Il organise alors une mission PMSI qui va travailler sur le fonctionnement de cet indicateur. Cependant, l’usage du PMSI reste confus. En effet, cet instrument de comptabilité interne va devenir progressivement un dispositif de comptabilité externe, autorisant la maîtrise des dépenses hospitalières. En ce qui concerne le PMSI comme outil de comptabilité interne, retenons que l’américain Robert Fetter développe l’expérience des DRG (Diagnosis Related Group) pour la création du PMSI. Ces groupes rassemblent des malades présentant des caractéristiques relativement semblables. On part des travaux de Fetter pour constituer l’outil de comptabilité. En 1982, le Ministère envoie une circulaire d’appel d’offre pour lequel une cinquantaine d’établissements se portent candidats. Les quatre objectifs qui se dégagent sont, tout d’abord, la constitution d’une base de 1,5 millions de RSS (Résumé de Sortie Standardisé), puis la formation de GHM (Groupes Homogènes de Malades) à partir de cette base ainsi que le développement des systèmes informatiques spécialisés et enfin la mise en place d’une comptabilité analytique pour définir des coûts par GMH. En 1985, une vingtaine d’établissements est en mesure de produire des RSS. Après cette première période de conception, la deuxième étape du développement de cet outil informatique s’étend de 1986 à 1989. En 1986, le PMSI est retiré du devant de la scène car les pouvoirs publics restent favorables aux mesures traditionnelles. La période de consolidation a lieu à partir de 1987. Le PMSI fait alors l’objet d’une expérience importante au Centre Hospitalier de Châlons-sur-Marne. Puis, la phase d’institutionnalisation s’étend de 1989 à 1991, après l’arrivée de Claude Évin au Ministère de la Santé. Le PMSI est couplé avec le budget global. Cet outil apparaît comme une alternative crédible aux politiques de rationnement jusqu’en 1991. En 1993, le PMSI se transforme en un instrument de financement, dix ans après son instauration. Puis, il devient un complément du budget global le 24 avril 1996 avec l’ordonnance Juppé. Il permet alors de réallouer le budget global vers les établissements sous dotés. Trois ans plus tard, un mode de financement appelé T2A (tarification à l’activité) est introduit dans les hôpitaux. Cette tarification vise à rémunérer les établissements de santé en fonction de leur activité décrite à travers les GHM. C’est l’article 55 de la loi du 22 juillet 1999 qui propose l’expérimentation de la T2A dans les hôpitaux. L’établissement doit alors baisser son coût pour accroître sa marge. Nous pouvons conclure en soulignant que le PMSI a un rôle structurant dans la mise en œuvre de la tarification à l’activité. Néanmoins, les effets indésirables de la T2A restent la réduction de la durée des séjours et la sélection des malades dont le coût d’admission est inférieur au coût des GHM, sans oublier la diminution de la qualité des soins.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Myriam Jnib, « Journée d’étude La santé en chiffres (xxe siècle) : des sciences sociales aux politiques sociales », Les Cahiers de Framespa [En ligne], 15 | 2014, mis en ligne le 29 mars 2014, consulté le 17 octobre 2017. URL : http://framespa.revues.org/2802

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Auteur

Myriam Jnib

Titulaire d’un Master 2 Études Romanes, parcours ibérique, Université de Toulouse II, laboratoire FRAMESPA-UMR 5136, Atelier LEMSO, Thématique 1.
myriam.jnib@gmail.com

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